صفرا در درن پس از کولهسیستکتومی
زن ۴۶ سالهای روز دوم پس از کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک الکتیو به علت سنگ علامتدار است. طی شب ۳۰۰ میلیلیتر مایع صفراوی از درن زیرکبدی خارج شده است. در استراحت راحت است اما درد خفیف ربع فوقانی راست، نبض ۹۶ و دمای ۳۷٫۸ درجه دارد.
پرسش و پاسخ
Q۱ تشخیص افتراقی وجود صفرا در درن چیست؟
نشت از استامپ مجرای سیستیک (شایعترین علت، معمولاً کلیپ لغزیده یا نامناسب)، نشت از مجاری لوشکا در بستر کیسه صفرا، آسیب جزئی یا کامل مجرای صفراوی مشترک یا مجرای سکتورال راست آبرنت، و بهندرت آسیب دوازدهه یا کبد. سنگ باقیمانده در مجرای مشترک با افزایش فشار مجرا نشت را باز نگه میدارد.
Q۲ چه بررسیهایی انجام میدهید؟
آزمایشها شامل CBC، CRP، تستهای کبدی و انعقادی. ابتدا سونوگرافی برای بررسی تجمع مایع و اتساع مجاری. MRCP آناتومی صفراوی و محل نشت را بدون مداخله نشان میدهد؛ در موارد مبهم اسکن HIDA نشت فعال را تأیید میکند. CT در صورت شک به سپسیس و نیاز به یافتن تجمع تخلیهنشده کمککننده است.
Q۳ درمان نشت کنترلشده استامپ مجرای سیستیک را شرح دهید.
درن را حفظ کرده و بیمار را احیا کنید؛ آنتیبیوتیک فقط در صورت شواهد عفونت. اصل کار کاهش گرادیان فشار بین مجرای صفراوی و دوازدهه است: ERCP همراه با اسفنکتروتومی و/یا استنت پلاستیکی اکثر نشتهای خفیف را ظرف چند روز میبندد. هر تجمع تخلیهنشده بهصورت پرکوتانئوس تخلیه میشود. جراحی برای شکست کنترل آندوسکوپیک یا آسیب مجرای اصلی محفوظ است.
Q۴ آسیب عمده مجرای صفراوی چگونه طبقهبندی و درمان میشود؟
طبقهبندی استرزبرگ استاندارد است: انواع A تا D نشتهای جزئی و آسیبهای جانبی و نوع E (بیسموت ۱ تا ۵) آسیب دورتادور مجرای اصلی است. آسیب نوع E نیازمند ارجاع به مرکز هپاتوبیلیاری برای هپاتیکوژژونوستومی روکسانوای بدون کشش است، ترجیحاً پس از کنترل سپسیس و تعیین کامل آناتومی. ارجاع زودهنگام تخصصی قویترین پیشبینیکننده نتیجه بلندمدت خوب است.
Q۵ کدام نکات تکنیکی خطر این عارضه را کاهش میدهد؟
دستیابی به نمای بحرانی ایمنی پیش از قطع هر ساختار، نزدیک ماندن به دیواره کیسه صفرا، پرهیز از انرژی حرارتی نزدیک هیلوم، و تبدیل به عمل باز یا انجام کولهسیستکتومی سابتوتال هنگامی که التهاب آناتومی را مبهم کرده است.
منابع
- Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety. J Am Coll Surg ۲۰۱۰;۲۱۱:۱۳۲–۸.
- Bailey & Love’s Short Practice of Surgery, ویرایش ۲۸، فصل ۶۶.
- راهنمای توکیو ۲۰۱۸: مدیریت کلانژیت و کولهسیستیت حاد.