درد ربع تحتانی راست همراه با توده لمسشدنی
مرد ۲۴ سالهای با پنج روز درد اطراف ناف که به ربع تحتانی راست منتقل شده، بیاشتهایی و استفراغ مراجعه کرده است. تب ۳۸٫۴ درجه و توده حساس و با حدود نامشخص در ربع تحتانی راست دارد. شمارش گلبول سفید ۱۶٫۸ و CRP برابر ۱۸۰ است.
پرسش و پاسخ
Q۱ محتملترین تشخیص و افتراقها چیست؟
توده آپاندیسی (فلگمون) یا آبسه آپاندیسی. افتراقها شامل ایلئیت کرون، کارسینوم سکوم در سنین بالاتر، سل ایلئوسکال، آبسه پسواس و در زنان توده تخمدانی یا لولهای-تخمدانی است.
Q۲ چه تصویربرداری درخواست میکنید و چرا؟
CT شکم و لگن با کنتراست در بزرگسالان: فلگمون را از آبسه قابل تخلیه تمایز میدهد، اندازه و محل را مشخص میکند و تومور زمینهای را رد میکند. سونوگرافی خط اول در کودکان و بارداری است و MRI جایگزین بدون اشعه است.
Q۳ آیا فوراً عمل میکنید؟
خیر. توده آپاندیسی شکلگرفته بدون پریتونیت منتشر بهصورت غیرجراحی درمان میشود (نسخه امروزی رژیم اکسنر–شرن): مایعات وریدی، آنتیبیوتیک وسیعالطیف، ضددرد و پایش سریالی نبض، دما و اندازه توده. آبسه بزرگتر از حدود ۳ تا ۴ سانتیمتر پرکوتانئوس تخلیه میشود. عدم پاسخ، پریتونیت گسترشیابنده یا بدتر شدن وضعیت بالینی نیازمند جراحی است.
Q۴ نقش آپاندکتومی فاصلهای چیست؟
انتخابی است نه روتین. عود پس از درمان محافظهکارانه موفق حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد است. بیماران بالای ۴۰ سال نیاز به کولونوسکوپی یا CT کولونوگرافی فاصلهای دارند زیرا در اقلیتی از موارد نئوپلاسم آپاندیس یا سکوم زمینهساز است؛ آپاندکتومی فاصلهای برای علائم عودکننده یا وقتی بدخیمی رد نمیشود پیشنهاد میگردد.
Q۵ کدام سیستمهای امتیازدهی به تشخیص آپاندیسیت کمک میکنند؟
امتیازهای آلوارادو و AIR ترکیبی از درد مهاجر، بیاشتهایی، تهوع، تندرنس، ریباند، تب و مارکرهای التهابی هستند. برای طبقهبندی خطر و کاهش آپاندکتومی منفی مفیدند اما در موارد مبهم جایگزین تصویربرداری نمیشوند.
منابع
- راهنمای اورشلیم WSES برای تشخیص و درمان آپاندیسیت حاد، ۲۰۲۰.
- Sabiston Textbook of Surgery، ویرایش ۲۱، فصل ۵۱.